el estreptococo es una bacteria que significa que tiene una membrana celular, citoplasma, ADN y puede replicarse de forma independiente, lo que lo hace susceptible a una serie de antibióticos, incluida la penicilina. Los virus, por otro lado, que carecen de estos mismos atributos no responden a los antibióticos de rutina. Hay muchas variedades de estreptococos incluyendo S. pneumoniae, la causa más común de neumonía, pero para el resto de este post cuando uso la palabra estreptococo, me refiero al estreptococo beta-hemolítico del grupo a, el insecto que causa la faringitis estreptocócica.,
Todo el mundo, en un momento u otro, ha despertado con un horrible dolor de garganta, la sensación de que estás tragando hojas de afeitar, y la fiebre y el dolor que lo acompaña – para usar un término médico sofisticado, » ¡Yecchh!»El dolor de garganta es responsable de más de 15 millones de visitas al médico al año. Pero, ¿cuántos de estos dolores de garganta son causados por estreptococos y cuántos de ellos necesitan antibióticos?
el estreptococo es poco frecuente antes de los 3 años y poco frecuente después de los 45., La incidencia máxima ocurre en niños entre las edades de 5 y 15 años con una prevalencia estacional que alcanza su punto máximo durante los meses de invierno, aunque los casos esporádicos ocurren durante todo el año. Es el insecto que sigue dando, ya que puedes tener estreptococos una y otra vez. La infección por estreptococos recidivante es la indicación principal para la amigdalectomía en niños. El período de incubación (es decir, el tiempo en que un paciente no tiene síntomas externos, pero tiene una infección activa y es contagioso para otros) dura de 2 a 5 días., Alrededor del 10% de los niños en edad escolar tienen Piogenes estreptocócicos en la garganta durante los meses de invierno que desencadenarán falsamente la prueba de estreptococo a+.
pero aquí está el problema; la mayoría de los dolores de garganta no son causados por estreptococos. En los niños en edad escolar, el estreptococo es la fuente en solo 30 a 40% de los dolores de garganta, mientras que en los adultos el número disminuye a solo 5 a 15%. Entonces, ¿por qué se siguen usando antibióticos en dos tercios de los niños y más de la mitad de los adultos que visitan a su médico por dolor de garganta?,
al hacer frente a los dolores de garganta hay 5 opciones de tratamiento: 1) tratar a todos, 2) no tratar a nadie, 3) tratar solo a aquellos con síntomas clínicos sugestivos de estreptococo, 4) tratar solo a aquellos con + pruebas de estreptococo, 5) usar una combinación de pruebas de estreptococo seleccionadas y tratamiento empírico., Y aquí es donde la controversia se calienta a medida que las recomendaciones presentadas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Asociación Americana del corazón y la Academia Americana de Pediatría no coinciden con las del CDC, el Colegio Americano de médicos y la Asociación Americana de práctica familiar, cuyas recomendaciones difieren marcadamente de la mayoría de las naciones europeas.
Aquí están mis pensamientos:
con respecto a la primera opción de tratar a todas las personas con dolor de garganta; esto no tiene sentido ya que sabemos que la mayoría de los pacientes con dolor de garganta no tienen estreptococos., Aunque algunos pacientes se beneficiarán, en general habrá más daño debido a los efectos secundarios de los antibióticos y la resistencia a los antibióticos.
la segunda opción de tratar a nadie con un simple dolor de garganta en realidad tiene sentido, ya que la abrumadora mayoría de los dolores de garganta son autolimitados y se resuelven por sí solos. Pero no tratar el estreptococo aquí en los Estados Unidos no va bien con los pacientes o los padres a pesar del hecho de que la penicilina reduce la duración total de los síntomas de la faringitis estreptocócica en menos de un día. Más del 90% de los pacientes tratados y no tratados son asintomáticos a la semana., El beneficio de la penicilina en la reducción de los síntomas es probablemente el mismo que hacer cosas simples como tomar ibuprofeno, beber muchos líquidos y hacer gárgaras con agua salada.
¿Qué tal la tercera opción de tratar solo a aquellos con síntomas fuertemente sugestivos de estreptococo? El Dr. Robert Centor señaló que ciertos síntomas aumentan la probabilidad de que un dolor de garganta esté relacionado con estreptococos. Incluyen: la presencia de fiebre; exudado (cosa blanca asquerosa en la garganta o las amígdalas); ganglios linfáticos inflamados y sensibles en el cuello; y la ausencia de tos., Varios estudios prospectivos grandes han analizado la precisión de estos predictores y encontraron que si ninguno de los hallazgos está presente, entonces la probabilidad de estreptococo es baja, del orden de 1 a 2%, mientras que si todos los criterios están presentes, ese número aumenta a entre 51 a 53%. Si bien la estrategia de tratamiento basada solo en los síntomas clínicos reduce el uso de antibióticos innecesarios en pacientes con dolor de garganta viral, también garantiza que algunos pacientes con estreptococos no reciban tratamiento. ¿Eso es algo importante?
solía serlo., En la década de 1940, durante un brote particularmente horrible de estreptococos en la base Warren de la Fuerza Aérea, más del 2% de los infectados terminaron desarrollando fiebre reumática, una complicación particularmente peligrosa que involucra el corazón y otros sistemas de órganos, que a veces conduce a la destrucción de la válvula mitral. El tratamiento de la faringitis estreptocócica con penicilina durante 10 días reduce el riesgo de esta complicación en aproximadamente un 75%, y durante décadas después esto proporcionó la justificación para probar y tratar la faringitis estreptocócica. Pero el estreptococo común que vemos hoy en día no es el estreptococo de nuestros abuelos., Con el tiempo, el germen se ha vuelto decididamente menos virulento (en el que la virulencia se define como la capacidad de un organismo para causar enfermedades). Mientras que hace 120 años, los brotes de escarlatina tenían una tasa de mortalidad tan alta como 30% en los niños, ahora es solo faringitis estreptocócica con una erupción. Del mismo modo, la incidencia de la enfermedad cardíaca reumática después de una infección estreptocócica de rutina ahora se encuentra en menos de 1 por 100,000, un número tan bajo que los CDC dejaron de rastrear esta complicación hace más de 20 años., Mientras que algunas bacterias, como el estafilococo de la piel conocido como SARM, se han vuelto más virulentas, el estreptococo se ha movido en la otra dirección. Para prevenir 1 caso de enfermedad cardíaca reumática hoy en día se requiere tratar a más de 133,000 niños con penicilina, un número que se espera que resulte en más de 13,000 casos de diarrea y de 2 a 3 muertes debido a reacciones alérgicas fatales. Tampoco se ha demostrado que el tratamiento reduzca la incidencia de complicaciones renales asociadas con estreptococos., El tratamiento en mi hija no le impidió desarrollar glomerulonefritis cuando tenía 13 años (una enfermedad de la que finalmente se recuperó después de explotar como un sapo).
NEJM 2011; 364: 648-55.
¿Qué pasa con la cuarta opción de tratar solo a las personas con + pruebas de estreptococos? Las pruebas rápidas más recientes son bastante precisas, pero son falsamente positivas en los niños colonizados con estreptococos, y falsamente negativas en los niños en los que no se recoge suficiente estreptococo en el hisopo., Debo añadir que a los niños no les gusta tener sus gargantas limpió, y es difícil salir de un minucioso pase en una patear, llorar, vomitar, de 3 años de edad. Sabiendo esto, algunas pautas recomiendan que todas las pruebas rápidas negativas sean seguidas por un cultivo formal de garganta, cuyos resultados generalmente regresan en 1 a 3 días.
¿vale la pena? Las clínicas de atención médica de Walgreens cobran 1 17 por una prueba rápida de estreptococos; las clínicas de minutos de CVS cobran 3 30; mientras que la mayoría de los centros de atención urgente cobran entre 4 40 y 5 50. El costo es aún más alto en la sala de emergencias, donde un estreptococo rápido le costará back 130., Si la prueba rápida es negativa y el médico agrega un cultivo formal de garganta a la lista (según las recomendaciones de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América), agregue otros 1 140 a la factura. Esto no incluye los cargos médicos o de la instalación. Según el Sitio Web Wise Bread, los centros de atención de urgencia típicos cobran $111 para tratar la faringitis estreptocócica, mientras que la factura promedio de la sala de emergencias asciende a 5 531. ¡Órale!- eso es mucho dinero para decidir si asignar o no allocate 4 para la penicilina para tratar una condición autolimitada que casi siempre desaparece por sí sola.,
así que consideremos la última opción; tratar empíricamente a aquellos con los 4 criterios de Centor (fiebre, exudado, ganglios linfáticos inflamados y sin tos), no tratar a aquellos con ninguno de los criterios y usar selectivamente la prueba de estreptococos en el resto. Esto tiene más sentido para mí, aunque yo diría que las culturas formales de garganta que cuestan cientos de dólares nunca se indican para el dolor de garganta de rutina. En este caso, No estoy de acuerdo con todas las sociedades médicas estadounidenses y creo que los británicos tienen razón., Su guía recomienda el tratamiento basado en los antecedentes, la edad del paciente y la presencia de síntomas clínicos solos, sin pruebas rutinarias de estreptococos.
si su médico decide tratarlo, no hay evidencia de que los antibióticos sofisticados, nuevos y más caros funcionen mejor que la penicilina. El estreptococo es un insecto tonto con una tasa de resistencia de alrededor del 10%, casi la misma que hace 50 años. Si usted es alérgico a la penicilina, entonces la clindamicina o el Keflex son alternativas adecuadas., Aunque Zithromax se prescribe con frecuencia para la garganta estreptocócica, no es un agente de primera línea, requiere una dosis más alta que para las infecciones del oído, y lleva consigo una tasa inaceptablemente alta de resistencia.
Pensamientos finales: si tiene un fuerte dolor de garganta, vaya a ver a su médico, incluso hágase una prueba rápida de estreptococos si lo desea, pero sepa que el uso de penicilina (incluso la inyección) lo mejorará solo marginalmente más rápido que simplemente hacer gárgaras con agua salada, beber muchos líquidos y tomar medicamentos para la fiebre., Si tu garganta está tan hinchada que no puedes tragar, hay buena evidencia de que una babosa de esteroides te ayudará, así que no olvides pedirlos. Mientras tanto, manténganse saludables mis amigos!
para ver cómo se ve la faringitis estreptocócica, visite lo siguiente: www.youtube.com/watch?v=3ev_9UIHsA0
Este es el desglose:
y esto es lo que sucede cuando se siguen las recomendaciones de tratamiento de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América:
1) 100 niños con dolor de garganta.
2) 100 pruebas rápidas de estreptococos: 37 serán ( + ) y 63 serán ( -).,
Tratamiento en 37 niños: 27 niños tratados adecuadamente, 10 niños colonizados con estreptococos tratados inadecuadamente (27% del total). Cargos por el examen inicial y el tratamiento: 5 5,148.00**
3) sin tratamiento inicial en 63 niños. Aquí, la IDSA recomienda realizar un seguimiento de los cultivos de garganta para todos los niños con ( – ) pruebas de detección rápida.
4) 63 cultivos de garganta: 3 serán ( + ), 60 serán ( -).
tratamiento adecuado en 3 niños más. Cargos adicionales: $8,832.,00 * *
5) costos totales de detección y tratamiento de 100 niños con dolor de garganta para tratar correctamente a 30 niños con estreptococos y para tratar incorrectamente a 10 niños colonizados con estreptococos: $13,980.00. Esto es una locura!!
**asumiendo un cargo promedio de atención urgente de 5 50 por prueba rápida de estreptococos, 1 140 por cultivo de garganta y 4 4 por receta de penicilina. Esto no incluye los cargos médicos y de las instalaciones de al menos 1 100 por paciente examinado. Tenga en cuenta que los cargos de ER serán de 2 a 3 veces más altos.
recursos:
- Michael Wessels, «Streptococcal Pharyngitis,» NEJM 2011; 364: 648-55.,
- Stanford Shulman et al., «Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group a Streptococcal faringitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America,» Clinical Infectious Diseases 2012; 55: E86-e102.
- Beth Choby, «diagnóstico y tratamiento de la faringitis estreptocócica», Am Family Physician 2009; 79( 5): 383-90.
- Daan Van Brusselen et al., «Faringitis estreptocócica en niños: para tratar o no tratar?»Eur Journal Pediatrics 2014; 173: 1275-83. (*best single review*)
- Elena Chiappini et al.,, «Analysis of Different Recommendations From International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Adults and Children», Clinical Therapeutics 2011; 33: 48-58.
- Jeremie Cohen et al., «Selective Testing Strategies for Diagnosing Group A Streptococcal Infection in Children with faringitis: a Systematic Review and Prospective Multicentre External Validation Study,» Canadian Med Assoc Journal 2015; 187 (1): 23-32.
- Anneliese Spinks et al., «Antibióticos para el dolor de garganta», The Cochrane Collaboration 2014, John Wiley & Sons, Ltd
