Tengo un paciente con dolor en el muslo 5 años después de la cirugía, y creo que el componente Femoral está suelto. ¿Cómo puedo estar seguro?

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el dolor de muslo 5 años después de un reemplazo total de cadera puede ser causado por una variedad de condiciones. Aunque el aflojamiento aséptico es siempre una posibilidad, las causas extrínsecas y otras intrínsecas del dolor siempre deben descartarse.

Primero Me Gusta descartar las causas extrínsecas del dolor. El dolor en el muslo con sensibilidad sobre el trocánter mayor puede ser causado por bursitis trocantérica., La inyección de anestésico Local en la bolsa trocantérica administrada con una forma de esteroide es diagnóstica y terapéutica. La enfermedad de la columna vertebral, como el dolor discogénico toracolumbar, las hernias discales L3-4 posterior-laterales o las hernias discales foraminales L4-5, también pueden causar dolor en la ingle y el muslo, con o sin dolor lumbar asociado. Como tal, me gusta hacer un examen a fondo para descartar tales condiciones.

un componente femoral suelto a menudo causa dolor de «inicio»: dolor anterior del muslo o dolor de rodilla que empeora con la deambulación., Tal vez debido a que el componente obtiene una posición estable dentro del canal femoral, este dolor a menudo disminuye con la deambulación prolongada. En ocasiones, los pacientes pueden presentar una contractura de rotación externa debido a que el componente femoral suelto gira en retroversión. Los sentimientos subjetivos de la cadera «dando» también pueden estar asociados con un componente femoral suelto. Esto está muy probablemente relacionado con el acortamiento de la extremidad y la disminución asociada de la tensión de los tejidos blandos a nivel de la articulación de la cadera.,

durante el examen físico de un paciente con un componente femoral suelto, comúnmente observo una marcha antálgica causada por el movimiento del tallo dentro del canal femoral. Con un hundimiento significativo del tallo, a menudo veo un tambaleo abductor: a medida que los abductores se acortan, están en desventaja biomecánica. En ocasiones he medido discrepancias en la longitud de las extremidades, con el lado afectado siendo más corto. Encuentro que mis pacientes rara vez se quejan de este acortamiento, ya que lo más probable es que haya ocurrido durante un largo período de tiempo y se han acostumbrado a él., Muchos pacientes que tienen componentes femorales sueltos experimentan dolor en el muslo cuando se les pide que realicen una elevación activa de la pierna recta en posición supina. La rotación pasiva interna y externa de la articulación de la cadera ocasionalmente causa dolor en el muslo, pero no siempre. La hernia muscular del Vastus lateralis a través de un defecto en la fascia lata es una causa inusual de dolor en el muslo que se ha descrito. Esto se puede palpar como una masa cuando el músculo está tenso.

la infección como causa de dolor después del reemplazo total de cadera siempre debe descartarse., El dolor en reposo, el dolor nocturno, las fiebres, los escalofríos, los procedimientos dentales recientes, otros procedimientos de cadera antes del reemplazo de cadera o el drenaje prolongado de la herida después del procedimiento de índice, todos levantan mi sospecha de infección. Estos pacientes a menudo tienen radiografías que muestran festoneo endosteal, osteólisis generalizada y formación de hueso nuevo periostial (figura 19-1). Me gusta verificar un conteo sanguíneo completo con diferencial (CSC), velocidad de sedimentación eritrocitaria (ESR) y una proteína C reactiva (PCR)., Si alguno de estos valores está elevado y el paciente no tiene otras fuentes de infección, aspiraré la cadera bajo guía fluoroscópica.

Figura 19-1. Roentgenograma preoperatorio de un paciente sintomático 3 años después del reemplazo total de cadera. Se observa festoneo endosteal, osteólisis generalizada e hipertrofia cortical. Los cultivos intraoperatorios confirmaron Infección Articular protésica.,

para hacer el diagnóstico de un componente femoral suelto, confío predominantemente en radiografías simples. Rutinariamente obtengo una radiografía pélvica anterior posterior (Pa) estándar y pa, lateral de rana y lateral de mesa transversal de la cadera afectada. Las radiografías digitales permiten optimizar la calidad para poder visualizar la interfaz entre hueso y prótesis, cemento y prótesis, o cemento y hueso. Las radiografías estándar que los pacientes traen en sí mismos deben tener menos de una semana de edad y ser de calidad suficiente para ser utilizados para la evaluación., Como los signos radiográficos son a menudo sutiles y progresan lentamente, la comparación de las radiografías en serie es crítica en la evaluación de un reemplazo de articulación protésica. Mi personal gasta una gran cantidad de energía ayudando a los pacientes en el proceso de obtención de estas películas.

I evaluar la estabilidad de cementada y no cementada implantes utilizando diferentes criterios. Para los implantes femorales cementados, especialmente aquellos diseñados para unirse al manto de cemento, busco líneas radiolúcidas en la interfaz prótesis-cemento sugestivas de deshuesado., Luego evalúo la interfaz hueso-cemento. Uno de los siguientes hallazgos me indica un aflojamiento «definitivo» del componente: migración del componente, fractura del tallo o fractura de cemento. Una línea radiolúcida continua en la interfaz hueso-cemento (figura 19-2) que es mayor de 2 mm de ancho me dice que el componente está «probablemente suelto.»Cuando esa línea está presente entre el 50% y el 100% de la interfaz total hueso-cemento, el vástago es» posiblemente flojo.,»Cuando las radiografías antiguas están disponibles para revisión, los implantes» probablemente sueltos «y» posiblemente sueltos «se vuelven» definitivamente sueltos » si estas líneas son progresivas. Si las radiolucencias que acabamos de describir estaban presentes en radiografías tomadas poco después de la cirugía, o si estas radiografías tempranas no están disponibles para evaluación, ordeno una exploración de difosfonato de metileno 99. Si la exploración revela hallazgos normales, continúo mi búsqueda de causas extrínsecas de dolor de cadera. Si la exploración es positiva y han pasado más de 2 años desde que se realizó la cirugía, discuto la cirugía de revisión con el paciente.,

Figura 19-2. Roentgenograma preoperatorio de un paciente sintomático 15 años después del reemplazo total de cadera y 3 años después de la revisión del componente acetabular. Nota radiolucencias circunferenciales, discontinuidad cortical y fractura de cemento. Se confirmó el aflojamiento macroscópico intraoperatorio.,

en pacientes a quienes se les ha realizado el reemplazo de cadera muchos años antes de su evaluación, interpreto las líneas radiolúcidas en la interfaz hueso-cemento femoral con más precaución que en aquellos a quienes se les ha realizado la cirugía más recientemente. En estos pacientes generalmente mayores, las líneas radiolúcidas pueden indicar remodelación ósea interna en lugar de aflojamiento en la interfaz hueso-cemento.

I evaluar cementada componentes femorales utilizando diferentes criterios (Figura 19-3 y 19-4)., Independientemente de la zona de fijación (proximal o distal), la presencia de migración progresiva del implante en radiografías seriadas es altamente sugestiva de aflojamiento del implante. Por otro lado, la ausencia de líneas reactivas o la presencia de soldaduras por puntos «endosteales» alrededor de la parte porosa de la prótesis son altamente consistentes con un implante bien fijo.

Figura 19-3. Roentgenograma preoperatorio 6 años después de la colocación de un vástago cónico fijo proximalmente sin cemento., Observe el hundimiento, las líneas radiolúcidas y la formación de un pedestal. Se confirmó el aflojamiento macroscópico intraoperatorio.

Figura 19-4. Roentgenograma preoperatorio 7 años después de la colocación de un tallo sin cemento completamente recubierto. Observe hundimiento, desprendimiento de cuentas, líneas radiolúcidas, falta de soldaduras por puntos y formación temprana de pedestales.

visualizar soldaduras por puntos en implantes con recubrimiento poroso proximal o en implantes con recubrimiento extensivo que son llenado de canales es a menudo difícil., Como tal, también busco otros signos «menores» de osteointegración. Estos incluyen atrofia de calcar, la ausencia de desprendimiento de cuentas y la ausencia de un pedestal. Los pedestales sin tallos radiolúcidos asociados, sin embargo, deben interpretarse con precaución—no siempre son indicativos de aflojamiento. La hipertrofia Cortical proximalmente en un implante de collar puede indicar aflojamiento, mientras que la hipertrofia cortical distalmente en un implante completamente recubierto sugiere osteointegración. Al igual que con los implantes cementados, es raro que use imágenes nucleares para evaluar el componente femoral de un paciente., En las raras ocasiones en que obtengo estas pruebas, sin embargo, las interpreto con precaución, especialmente cuando los resultados son anormales.

diagnosticar un componente femoral suelto no siempre es fácil. Aunque otras técnicas como la fluoroscopia, la artrografía y la tomografía computarizada dinámica han sido evaluadas en la literatura científica, rara vez Encuentro estas pruebas necesarias. Actualmente, encuentro que la comparación de radiografías seriadas es el método más útil para hacer el diagnóstico apropiado., Cuando el aflojamiento, la infección, y las causas extrínsecas del dolor de cadera se han descartado, otras causas del dolor del muslo se deben trabajar para arriba. Estos incluyen desajuste en el módulo de elasticidad entre un implante y el hueso del huésped, fracturas por estrés y procesos oncológicos.

Bibliografía

Engh CA, Massin P, Suthers KE. Evaluación roentgenográfica de la fijación biológica de componentes femorales de superficie porosa. Clin Orthop Relat Res. 1990; 257; 107-128.

O’Neill DA, Harris WH., Reemplazo total de cadera fallido: evaluación por radiografías simples, artrogramas y aspiración de la articulación de la cadera. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(4):540-546.