las Directrices son escépticas sobre la adición de liotironina a Levotiroxina como tratamiento para el hipotiroidismo, pero algunos pacientes están convencidos de que la combinación funciona mejor para ellos.
su paciente hipotiroideo se queja de que todavía no se siente bien a pesar de tomar levotiroxina (LT4)., Ella ha estado investigando en Internet, y ha leído muchos relatos de pacientes en su situación que dicen que se sienten mucho mejor cuando sus médicos agregan otra hormona tiroidea «llamada T3 o algo
así que, te enfrentas a un dilema. Usted ha basado su tratamiento en la guía de la American Thyroid Association (ata) que dice que la levotiroxina (LT4) es el tratamiento estándar. Y los ensayos clínicos no han encontrado un beneficio en la adición de liotironina (LT3).,
LT4 se convirtió en el tratamiento de elección tras el descubrimiento de que la tiroides produce principalmente la prohormona tiroxina (T4), que los tejidos alrededor del cuerpo convierten en la hormona activa, triyodotironina (T3). T4 tiene una semivida de una semana aproximadamente, mientras que la semivida de T3 es menos de un día. Ha funcionado para la mayoría de los pacientes tomar T4 y dejar que el cuerpo haga la conversión, excepto para un 5% a 10% de los pacientes que dicen que no funciona para ellos. ¿Hay algún problema en darles LT3 también?,
cuatro expertos en tiroides entrevistados por Endocrine News llamaron a esta terapia combinada controvertida, pero ninguno de ellos se negaría a intentarlo en un paciente apropiado que lo solicitara.
«Es cierto que la levotiroxina se ha utilizado durante décadas y la abrumadora mayoría de los pacientes están satisfechos, pero una minoría significativa no está satisfecha», dice Douglas S. Ross, MD, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y codirector de Thyroid Associates en el Hospital General de Massachusetts en Boston. «¿Por qué no intentar imitar los niveles sanguíneos normales con T4 y T3?,»
«es incuestionable que algunos pacientes le dirán que el día que fueron cambiados de levothyroxine a la terapia de la combinación,’ una bombilla se encendió en mi cerebro, ‘ o ‘ puedo pensar otra vez.»Tiene que haber algo allí», dice Antonio C. Bianco, MD, PhD, profesor de Medicina y vicedecano de Asuntos Clínicos en Rush University Medical Center en Chicago, Illinois.,
lo que dicen las pautas
La Opinión de Bianco es particularmente interesante porque copresidió el grupo de trabajo que preparó las últimas pautas de hipotiroidismo de ATA en 2014, que concluyó que el LT4 debe seguir siendo el estándar en el tratamiento del hipotiroidismo: «no encontramos evidencia consistentemente fuerte de la superioridad de las preparaciones alternativas (por ejemplo, la terapia combinada de levotiroxina y liotironina, o la terapia de extracto de tiroides, u otras) sobre la monoterapia con levotiroxina en la mejora de los resultados de salud.,»Incluso entre los pacientes que «se sienten mal con la terapia de levotiroxina sola, actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar el uso rutinario de un ensayo de una combinación de levotiroxina y terapia de liotironina fuera de un ensayo clínico formal.»
«simplemente no tenemos los datos todavía para cambiar mi opinión de que agregar T3 a T4 realmente resulta en un producto superior.»- James V. Hennessey, MD, director de Endocrinología Clínica, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass.,
La Guía de la Asociación Europea de tiroides dice que» la terapia combinada debe considerarse únicamente como un tratamiento experimental «supervisada por» Internistas/endocrinólogos acreditados, y descontinuada si no se experimenta mejoría después de tres meses.»
la guía publicada más recientemente-de la Asociación Italiana de tiroides a finales de 2016-dice que la terapia combinada «generalmente no se recomienda», pero un ensayo «puede considerarse para mejorar la adherencia al tratamiento o el bienestar del paciente.,»Tal vez en una concesión a la realidad, describe un protocolo para la terapia de combinación.
la literatura carece de evidencia
El tratamiento combinado está claramente en uso; Bianco estima que aproximadamente la mitad de los pacientes hipotiroideos referidos a él están en él. Gran parte del interés proviene de un tentador estudio de 1999 de 33 pacientes hipotiroideos lituanos (la mayoría de los cuales estaban recibiendo dosis supresoras de LT3 para el tratamiento del cáncer de tiroides) que concluyó que la terapia combinada «puede mejorar el estado de ánimo y la función neuropsicológica.»Esos hallazgos han demostrado ser difíciles de duplicar., «Posteriormente, hubo 10 o 12 estudios diseñados para examinar la terapia combinada de manera sistemática utilizando diferentes proporciones de tiroxina a T3. En su mayor parte, ninguno de esos estudios mostró ningún efecto consistente, y cuatro metanálisis de la literatura concluyeron que no había ningún beneficio consistente», dice James V. Hennessey, MD, director de Endocrinología Clínica en Beth Israel Deaconess Medical Center.,
«es incuestionable que algunos pacientes le dirán que el día que cambiaron de levotiroxina a terapia combinada, ‘una bombilla se encendió en mi cerebro’ o ‘puedo pensar de nuevo. Tiene que haber algo ahí.»- Antonio C. Bianco, MD, PhD, profesor de Medicina y vicedecano de Asuntos Clínicos en Rush University Medical Center en Chicago, Ill.,
pero la efectividad de la terapia combinada sigue siendo una pregunta abierta debido a fallas en estudios anteriores y la falta de ensayos aleatorizados bien diseñados, según Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, Profesora Asociada de Endocrinología y metabolismo en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown y copresidenta del grupo de trabajo de pautas ATA: «en los aproximadamente 13 ensayos de terapia combinada que se han realizado, la mayoría solo administró el T3 una vez al día, un pocos de ellos lo dieron dos veces al día, y eso realmente no es suficiente para mantener buenos niveles constantes de T3.,»
Bianco está de acuerdo: «Cuando damos terapia combinada, en realidad no estamos normalizando el suero T3. Estamos creando pulsos de T3. Así que durante unas horas tienes un nivel más alto de T3. Luego, unas horas más tarde, tienes un nivel más bajo de lo que quieres. A menos que desarrollemos un sistema de administración que proporcione un nivel constante de T3, no estamos en condiciones de responder si la terapia combinada es mejor o peor que la monoterapia.»
«La gente ha estado hablando durante décadas sobre un medicamento T3 liberado por el tiempo», dice Ross., «Pero eso parece ser difícil de hacer porque las compañías farmacéuticas aún no lo han ideado», a pesar de un mercado potencial de millones de pacientes. La dosificación correcta podría requerir tomar LT3 varias veces al día, y para la mayoría de las personas el cumplimiento sería un problema.
la incapacidad de los investigadores que diseñan ensayos clínicos para descubrir un sistema eficaz para administrar T3 podría hacer que los médicos consideren este tratamiento para el hipotiroidismo.,
La Razón De razón
Ross sugiere que una estrategia de tratamiento lógica es tratar de imitar la relación fisiológica normal de T4 a T3 de aproximadamente 14 a 1: «la literatura clínica está confundida por el hecho de que la mayoría de las personas que han tratado de dar T4 y T3 han dado demasiado T3. Hay un estudio de Escobar-Morales que realmente dio la relación apropiada de T4 y T3. Y aunque los investigadores no pudieron demostrar ningún beneficio fisiológico, los pacientes prefirieron la combinación de T4 y T3.,»
«hay un problema con el uso de niveles superfisiológicos de T3, por lo que no sugiero que nadie tome extracto. Pero si proporciona T4 y T3 en la proporción adecuada, ¿por qué debería considerarse problemático?»- Douglas S. Ross, MD, profesor de Medicina, Harvard Medical School; codirector, Thyroid Associates en Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.
pero basar el tratamiento para el hipotiroidismo en las preferencias de los pacientes puede no conducir a los mejores resultados., «La T3 también ha sido utilizada por los psiquiatras como terapia complementaria para la depresión, por lo que parte de este problema de sentirse mejor puede tener que ver con los efectos de administrar demasiada hormona tiroidea», dice Ross. «Si le das a la gente un poco demasiado T4, en general se sienten mejor. Su salud mental es mejor, pero su salud física está un poco deteriorada. Se quejarán de que no están durmiendo tan bien, pero se sienten mejor en general y están menos deprimidos. Puede ser simplemente que las personas ligeramente hipertiroideas se sientan mejor.,»
la relación T4 a T3 es una de las razones por las que todas las directrices recomiendan LT4 sobre los extractos de tiroides. Los extractos de las glándulas tiroideas de cerdo son ricos en T3, en una proporción de T4 a T3 de 4 a 1, lo que las directrices dicen que plantea problemas de seguridad.
Las guías también coinciden en que hay algunas circunstancias en las que se debe evitar la terapia combinada, como el embarazo. «El feto parece funcionar con T4 materna, en lugar de T3, por lo que existe la preocupación de que los fetos de las mujeres que toman terapia de extracto o combinación no tengan un desarrollo neurológico apropiado», dice Ross.,
«en los aproximadamente 13 ensayos de terapia combinada que se han realizado, la mayoría solo administró el T3 una vez al día, algunos de ellos lo dieron dos veces al día, y eso realmente no es suficiente para mantener niveles estables de T3.»- Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, Profesora Asociada de Endocrinología y metabolismo, Georgetown University Medical Center, Washington D. c.
otra población de pacientes donde se justifica la precaución son los ancianos., Las directrices de la ATA señalan que «los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos del exceso de hormona tiroidea, especialmente afecciones cardíacas como la fibrilación auricular o las fracturas osteoporóticas», por lo que los Picos de T3 podrían ser preocupantes.
En conclusión no concluyente
«simplemente no tenemos los datos todavía para cambiar mi opinión de que agregar T3 a T4 realmente resulta en un producto superior», dice Hennessey. Pero agrega: «veo pacientes regularmente que dicen: ‘soy completamente disfuncional.,»Entonces alguien les ofrece T3, y al día siguiente están realizando sus actividades de la vida diaria como si nunca hubieran tenido una enfermedad tiroidea. En mi opinión, sucede demasiado rápido para que en realidad sea la acción de la hormona tiroidea. Pero los pacientes están casados. Les digo que no estoy seguro de que fue el T3 el que lo hizo. Pero mientras no estén haciendo ningún daño al tomar demasiado T3, ciertamente estoy dispuesto a continuar apoyando su cuidado.,»
Ross no ve el daño en probar un enfoque diferente cuando los pacientes no están satisfechos con LT4 solo: «hay un problema con el uso de niveles superfisiológicos de T3, por lo que no sugiero que nadie tome extracto. Pero si proporciona T4 y T3 en la proporción adecuada, ¿por qué debería considerarse problemático?”
