US Pharm. 2017; 42 (6) (suppl de medicamentos genéricos): 14-18.
resumen: los triptanos, como terapia combinada o monoterapia, son la opción de primera línea para el tratamiento de la migraña En adultos mayores de 12 años. Actualmente, hay siete triptanos en el mercado que pueden administrarse en formulaciones orales, SC y nasales. Varios ensayos han demostrado la eficacia de los triptanos para los ataques de migraña aguda y compararon la tolerabilidad entre los medicamentos dentro de la clase., La mayoría de los triptanos están disponibles como genéricos; sin embargo, los precios pueden convertirse en un desafío para los pacientes que experimentan más de tres migrañas por mes, dados los límites establecidos por las compañías de seguros. Los efectos adversos que comúnmente resultan de la terapia con triptan incluyen sensación de hormigueo, entumecimiento, calor y presión u opresión en el pecho y el cuello. La selección del tratamiento con triptan debe individualizarse según la preferencia del paciente, las comorbilidades, el riesgo de eventos adversos y la cobertura del seguro.
la migraña es uno de los trastornos neurológicos más comunes en los Estados Unidos., Se ha informado que aproximadamente el 12% de los estadounidenses sufren de estos dolores de cabeza. Según el estudio estadounidense de prevalencia y prevención de la migraña, el 90% de los migrañosos informan que no pueden funcionar normalmente en los días que tienen migraña, y casi el 30% requieren reposo en cama.1 Se dispone de Datos limitados sobre los mecanismos y la fisiología subyacentes al trastorno; sin embargo, las migrañas se asocian comúnmente con dolor, náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.
Las migrañas a veces están precedidas por un aura, que es una sensación percibida antes o durante la migraña., Los ejemplos incluyen visualizar luces intermitentes, oler un olor distintivo, sentir una brisa y experimentar entumecimiento, debilidad o dificultad para hablar. Un aura de migraña se desarrolla gradualmente durante un período de 5 minutos o más y puede durar hasta 60 minutos, y los síntomas visuales y sensoriales son completamente reversibles.2 se cree que el aura es el resultado de la depresión de propagación cortical (CSD), una despolarización ondulada a través de la corteza cerebral. El CSD permite la activación de componentes sensoriales en todo el cerebro que desempeñan un papel importante en el procesamiento del dolor durante una migraña., El dolor generalizado de las migrañas es causado por conexiones específicas entre los componentes sensoriales y la liberación de neuropéptidos vasoactivos. Esta cascada de eventos conduce a la inflamación neurogénica que puede prolongar la duración y empeorar el dolor de una migraña.3
los triptanos son agonistas selectivos del receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT) con alta afinidad por los receptores 5-HT1B y 5-HT1D. Los triptanos alivian el dolor de la migraña reduciendo la inflamación neurogénica, disminuyendo la vasoconstricción de los vasos meníngeos y modulando las neuronas de segundo orden.,4 estos receptores se encuentran en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos, las terminales nerviosas del trigémino perivasculares y el cuerno dorsal. La estimulación de 5-HT1B resulta en vasoconstricción; la estimulación de 5-HT1D bloquea la liberación de péptidos vasoactivos y la liberación de neurotransmisores en el cuerno dorsal que transportan información nociceptiva al tálamo.5
Este artículo resumirá el papel de los triptanos en el tratamiento de la migraña, revisará la evidencia que respalda su uso y discutirá el costo, las fortalezas y las formulaciones de los genéricos disponibles.,
pautas para el manejo de la migraña
de acuerdo con la guía publicada en 2012 por el Instituto Nacional de Salud y excelencia en el cuidado (NICE), la terapia de primera línea para el tratamiento agudo de la migraña En personas de 12 años o más es la terapia combinada con un triptán oral y un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o con un triptán oral y paracetamol (paracetamol). Los factores que se deben considerar en la selección del tratamiento incluyen la preferencia del paciente, las comorbilidades y el riesgo de acontecimientos adversos (EA)., Con base en la evidencia clínica, los triptanos nasales se prefieren a los triptanos orales para cualquier paciente de 12 a 17 años.6,7 en los pacientes que prefieren la monoterapia a la terapia combinada para el tratamiento agudo, las opciones recomendadas incluyen triptanos orales, AINE, aspirina y paracetamol (acetaminofén). El tratamiento inicial con triptan se debe determinar en función de la preferencia del paciente, las pruebas y la asequibilidad. Si el primer agente utilizado es ineficaz, se pueden utilizar uno o más triptanos alternativos.,6
la guía NICE recomienda un enfoque gradual para el tratamiento agudo de la migraña (figura 1), un método clínicamente efectivo y rentable. Este enfoque abarca el tratamiento inicial con las combinaciones más efectivas, seguido de una reducción en la dosis o el número de tratamientos para determinar la dosis mínima y la frecuencia de los tratamientos necesarios para tratar eficazmente la migraña. Para prevenir el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, es importante no abusar de los triptanos., El uso excesivo de medicamentos (uso excesivo regular de medicamentos para el dolor de cabeza agudo tomados al menos 10 días al mes) puede precipitar dolores de cabeza. Lo mejor es darle al paciente un triptan de mayor fuerza en menos ocasiones para evitar complicaciones asociadas con el uso excesivo.8
ensayos clínicos de triptanos
antes de 2000, varios ensayos establecieron la eficacia de sumatriptán en el tratamiento de los ataques de migraña aguda., Un ensayo cruzado, doble ciego, aleatorizado, multicéntrico evaluó la eficacia y seguridad de sumatriptán oral 50 mg en comparación con placebo en 233 pacientes durante el curso de 12 ataques de migraña. El diseño cruzado resultó en un efecto de arrastre porque el placebo estaba presente solo una vez por cada bloque aleatorizado de cuatro ataques, lo que significa que cada paciente recibió nueve tratamientos activos y tres tratamientos con placebo para sus 12 ataques de migraña., Los pacientes, que tenían entre 18 y 65 años, cumplían los criterios de la International Headache Society para la migraña y habían experimentado ataques de migraña de intensidad moderada a grave durante al menos 1 año, con una frecuencia de uno a seis ataques por mes. En el estudio, El sumatriptán oral alivió eficazmente los síntomas asociados, como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, y redujo la discapacidad clínica causada por las migrañas. La tasa de eficacia fue estadísticamente significativa para sumatriptán frente a placebo a las 2 horas (sumatriptán 60% frente a placebo 38%; P <.,001) y 4 horas (sumatriptan 79% vs.PLO 47%; p <.001). La incidencia de EA no difirió entre los grupos de tratamiento. Los resultados indican que sumatriptán 50 mg comprimidos orales son más eficaces que el placebo en el tratamiento de múltiples ataques de migraña.9
un ensayo aleatorizado, de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo investigó el uso de naratriptán oral 2,5 mg en personas que no respondieron al sumatriptán oral. Los participantes en 57 diferentes sitios en los estados UNIDOS, había tenido una respuesta insatisfactoria al sumatriptán, tenía antecedentes de migraña durante al menos 1 año y había experimentado al menos un ataque de migraña En cada uno de los 2 meses anteriores al estudio. El objetivo del estudio fue determinar si los pacientes que respondieron mal al sumatriptán responderían al naratriptán. El estudio encontró que el naratriptán era superior al placebo para el alivio del dolor de migraña a las 4 horas (P <.001), y que fue superior al placebo en pacientes sin dolor a las 4 horas (P = .022) y para el alivio del dolor de cabeza a las 2 horas (P = .,005); sin embargo, no alcanzó significación estadística en pacientes sin dolor a las 2 horas. No se produjeron EA significativos. En general, este ensayo estableció el naratriptán como una opción de tratamiento eficaz para los pacientes que no responden al sumatriptán y demostró que los pacientes que no respondieron a un triptán pueden responder a otros triptanos.10
un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluó la eficacia y seguridad de almotriptán oral (12,5 mg y 25 mg) frente a sumatriptán 100 mg y placebo en 668 pacientes con migraña de 18 a 65 años., Los participantes, cuyo inicio de migraña ocurrió antes de los 50 años de edad, tenían al menos 1 año de historia de hasta seis ataques de migraña por mes, con al menos 24 horas entre ataques. Almotriptán 12,5 mg se toleró en el mismo grado que el placebo y fue significativamente mejor tolerado que sumatriptán (P <.001) cuando se consideró la incidencia de EA. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de EA entre almotriptán 25 mg y sumatriptán 100 mg. Los resultados indican que el almotriptán es un tratamiento eficaz y bien tolerado para el dolor de migraña.,11
se llevaron a cabo tres ensayos similares aleatorizados, controlados con placebo, cabeza a cabeza que evaluaron la eficacia de eletriptán 40 mg en comparación con sumatriptán 100 mg. Los participantes fueron 2,906 adultos que experimentaron hasta seis ataques de migraña, con o sin aura, por mes. El uso de eletriptán dio lugar a tasas de respuesta de cefalea significativamente más altas en comparación con sumatriptán a 1 y 2 horas (P <.0001), así como mayores tasas de respuesta sin dolor a las 2 horas frente a sumatriptán y placebo (P <.0001)., Eletriptán mostró una eficacia superior en comparación con sumatriptán en todos los resultados clínicamente relevantes. Tanto el eletriptán como el sumatriptán fueron bien tolerados, y los ea notificados fueron leves y transitorios. En cuanto a los ea, eletriptán demostró una tolerabilidad comparable a la del placebo, con la excepción de la astenia. En resumen, el uso de eletriptán para tratar un ataque agudo se asoció con una probabilidad significativamente mayor de respuesta en comparación con sumatriptán.,12
ea e interacciones medicamentosas de triptanos
Las EA más comunes en ensayos aleatorizados y controlados de triptanos incluyeron sensación de hormigueo, entumecimiento, calor y presión u opresión en el pecho y el cuello. Estos efectos, conocidos con frecuencia como síntomas de triptan o sensaciones de triptan, ocurren con más frecuencia en mujeres y personas más jóvenes. Los síntomas más alarmantes son la opresión y pesadez del pecho, cuello o garganta, que imitan la disfunción miocárdica isquémica., Sin embargo, los pacientes con estos síntomas no muestran evidencia de disminución de la perfusión miocárdica en el ECG; por lo tanto, los síntomas de tórax y garganta no se cree que sean de origen cardíaco. Aunque la isquemia cardíaca en asociación con el uso de triptan es rara, los triptanos están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica e hipertensión no controlada., Los vasos coronarios tienen una abundancia de receptores 5-HT1B/1D, lo que es significativo porque alrededor del 20% al 30% de la respuesta constrictora está mediada por 5-HT1, mientras que los receptores 5HT2 son los principales receptores responsables de la vasoconstricción. Los triptanos de segunda generación más nuevos son más selectivos que el sumatriptán en su acción sobre el vaso cerebral, lo que disminuye los riesgos cardíacos, pero todos los medicamentos de esta clase están contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria.,
Los síntomas de Triptan pueden reducirse cambiando a un triptan o vía de administración diferente, pero debe tenerse en cuenta que los pacientes que reciben sumatriptán SC tienen más probabilidades de experimentar EA que aquellos que toman formulaciones orales.13 en la mayoría de los casos, las reacciones adversas fueron breves y leves a moderadas, sin que se produjera ningún cambio de tratamiento. En estudios a largo plazo, los efectos adversos del fármaco provocaron la retirada del tratamiento para SC y sumatriptán oral y para zolmitriptán oral. La incidencia de EA con naratriptán y almotriptán fue comparable a la del placebo., Los mecanismos que causan los síntomas comunes de triptan son poco conocidos, a pesar de una extensa investigación.Otros EA leves asociados con triptanos incluyen somnolencia y astenia. El origen de estos eventos en el sistema nervioso central puede ser el resultado del ataque de migraña, no del triptan, ya que estos efectos se observan solo después de un tratamiento exitoso del dolor de cabeza.15 los triptanos se clasifican en la categoría de embarazo C, con estudios limitados sobre su uso en el embarazo., Sumatriptán tiene la mayor evidencia para sugerir que este agente es una opción segura para el tratamiento de los ataques de migraña aguda durante el embarazo y la lactancia, ya que se excretan cantidades mínimas en la leche materna.16
las posibles interacciones farmacológicas que ocurren con los triptanos se observan con mayor frecuencia en medicamentos que también interactúan con la monoaminooxidasa a (MAO-a), las enzimas CYP450 y los receptores de serotonina., Cada triptan se metaboliza en el hígado, pero difiere en el grado de metabolismo a través de las enzimas MAO-A y CYP; por lo tanto, al determinar la mejor opción de tratamiento, cada agente debe ser individualizado en términos de medicamentos concurrentes e interacciones potenciales. Sumatriptán y rizatriptán son metabolizados solo por MAO-A, mientras que eletriptán, naratriptán y frovatriptán son metabolizados solo por enzimas CYP. El zolmitriptán es metabolizado por las enzimas MAO-A y CYP, similar al almotriptán, que es metabolizado por las enzimas MAO-A y CYP y la flavina monooxigenasa 3.,17
el metabolismo a través de enzimas CYP también debe considerarse para prevenir las interacciones medicamentosas, especialmente con eletriptán, que es metabolizado solo por CYP3A4 y puede interactuar con otros fármacos que son sustratos de esta enzima. Se recomiendan ajustes de dosis cuando eletriptán se administra conjuntamente con inhibidores o inductores del CYP3A4.,Se recomienda precaución con el uso concomitante de triptanos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) debido al aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico, aunque la evidencia es insuficiente para demostrar esta correlación.19 todos los prescriptores y farmacéuticos deben tener precaución en la coadministración de triptanos e inhibidores de la MAO-A, inductores o inhibidores relevantes de la enzima CYP y, lo más importante, ISRS e IRSN prescritos comúnmente que se sabe que afectan a los receptores de serotonina.,
comparación de costos de triptanos
el cuadro 1 resume el precio al por mayor real (AWP) de cada uno de los triptanos actualmente en el mercado. AWPs para un rango de suministro de 30 días de 9 9 a >$600, y a > 9 900 para el producto combinado.20 sumatriptán no solo es el triptán más antiguo, sino también, en general, el menos costoso. Las tabletas orales son menos costosas que el aerosol nasal y las soluciones de inyección SC. La terapia combinada de marca de sumatriptán y naproxeno es significativamente más cara que estos productos comprados individualmente., Todos los triptanos que están disponibles como genéricos son menos costosos que los medicamentos de marca. Si el alivio de la migraña requiere tabletas o aerosoles nasales de mayor resistencia, es más ventajoso, más seguro y menos costoso usar la tableta o el aerosol nasal de mayor resistencia en lugar de dosis múltiples de los medicamentos de dosis más bajas.20,21 el uso frecuente de triptanos está asociado con dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos, por lo que se debe contactar con el médico para la formulación de mayor potencia si el paciente requiere dosis múltiples del medicamento de menor potencia.,8 los pacientes también deben verificar qué triptanos cubre su compañía de Seguros, El número de dosis cubiertas por mes y si hay un triptano preferido con copagos más bajos. Muchas compañías de seguros cubren un número limitado de formas de dosificación de triptan por mes, lo que hace que los pacientes con tres o más ataques de migraña por mes paguen altos costos de bolsillo por las dosis adicionales necesarias.,21
conclusión
los triptanos se recomiendan como terapia de primera línea para el tratamiento de ataques de migraña aguda en combinación con un AINE o paracetamol (paracetamol), o como monoterapia, si se prefiere. Los triptanos proporcionan el mejor alivio cuando se toman tan pronto como se presentan los síntomas de migraña. Los Ea y el metabolismo que resultan en la interacción fármaco-fármaco deben ser considerados cuando la terapia se está individualizando., Los triptanos han mostrado una tolerabilidad favorable, y la mayoría de las formulaciones están disponibles como genéricos, lo que ha reducido los costos y proporcionado una mayor selección cuando se inician o cambian las terapias. Las compañías de seguros a menudo limitan el número de dosis que un paciente puede recibir cada mes, lo que se vuelve problemático para las personas que tienen ataques de migraña frecuentes. El tratamiento con Triptan debe individualizarse según las necesidades y preferencias de cada paciente mediante la consideración de posibles EA, interacciones farmacológicas y precios asequibles.
