26 de mayo de 2017 / por Kimberly Crear, CPC, CEMC, AAPC Fellow
los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reconocen el uso del modificador 25 con servicios de evaluación y Administración (E/M).
propósito de los modificadores
Los modificadores explican los cambios sobre un servicio sin cambiar los detalles fundamentales de rendimiento reales cubiertos en las descripciones de los códigos CPT o HCPCS.,
modificador 25
El modificador 25 se define como un «servicio de evaluación y manejo identificable significativo por el mismo médico u otro profesional de atención médica calificado el mismo día del procedimiento u otro servicio.»El modificador 25 se adjunta a un código E/M para identificar un encuentro que progresa «más allá» del otro servicio prestado o más allá de la atención pre/postoperatoria habitual asociada con un procedimiento realizado. La documentación debe apoyar la necesidad médica del servicio de E / M.
documentación
el trabajo extra debe ser evidente., La documentación del proveedor debe ser exhaustiva y fácilmente identificable para respaldar suficientemente el servicio adicional. Se requiere que el servicio de E/M tenga un historial adicional, examen, evaluación del desempeño laboral, beneficios y/o riesgo que esté «más allá» del requisito normal para el procedimiento.
el código de diagnóstico usando el modificador 25
no se requiere un código de diagnóstico diferente con el uso del modificador 25. El diagnóstico puede ser el mismo, o puede ser diferente.,
ejemplos:
- si el servicio de E / M Se solicita por un síntoma / enfermedad en el que se proporciona el procedimiento o servicio, no se requiere un diagnóstico diferente.
- si el médico está realizando un servicio de E/M no relacionado el mismo día que un procedimiento menor, el diagnóstico puede ser diferente.
Guidelines
- El modificador 25 solo se usa en códigos para servicios E / M.
- Use el modificador 25 cuando se preste un servicio E/M significativo e identificable por separado el mismo día que un procedimiento menor (período global de 0 a 10).,
– el servicio debe ser significativo e identificable por separado. - El modificador 25 es apropiado cuando el servicio E / M proporcionado y el procedimiento menor realizado se prestan en la misma fecha de servicio.
– No reporte el modificador 25 si se proporciona un servicio de E / M y, durante esa visita, se programa un procedimiento menor el día siguiente. - Todos los pagadores no identificarán ni aceptarán el modificador 25.
- Los modificadores no garantizan el pago de reclamaciones.
- Todos los modificadores no aumentarán los pagos.,
- CMS utiliza unidades de valor relativo basadas en recursos (RBRVS) y referencias de la Iniciativa Nacional de codificación correcta (NCCI).
- Los modificadores proporcionan una explicación a las compañías de seguros de que hay algo diferente en los códigos CPT / HCPCS presentados en un formulario de reclamación.
- Todos los pagadores no utilizan las pautas de la Asociación Médica Americana (AMA) del CPT mientras verifican el uso del modificador 25. Algunas compañías de seguros desarrollan y utilizan pólizas específicas del pagador.,
- Una compañía de seguros puede solicitar documentación/informes del proveedor para mostrar soporte para los servicios facturados reflejados en la reclamación.
Nota
un servicio de E / M que se proporciona el mismo día que un procedimiento menor se incluye con el pago de ese procedimiento. Medicare solo realiza pagos separados si se aplica una excepción (es decir, también realiza un servicio significativo e identificable por separado). Varios pagadores agrupan los servicios, combinando el servicio E/M con el procedimiento menor.
Kimberly Crear es consultora de 3M Health Information Systems.
