resumen
teóricamente, la salpingectomía total elimina el riesgo de un embarazo tubárico ipsilateral. Sin embargo, la salpingectomía total es difícil de lograr usando endoloops solo. Describimos una situación en la que esto resultó en una recurrencia ipsilateral del embarazo tubárico que requirió una intervención de emergencia y la eliminación de los restos tubáricos.
1., Introducción
a pesar de los grandes avances en su diagnóstico y tratamiento precoz, el embarazo ectópico sigue siendo responsable de un número significativo de muertes maternas. Un análisis de la Organización Mundial de la salud de las muertes maternas mostró que el embarazo ectópico es responsable del 4,9% de todas las muertes maternas y del 6,1% de las muertes maternas directas en los países desarrollados . Con una frecuencia del 1% al 2% de los embarazos , es la principal causa de muerte materna en el embarazo temprano en los países donde se ha eliminado el aborto inseguro., Sin embargo, el embarazo ectópico ipsilateral después de una salpingectomía parcial o total es una ocurrencia rara con menos de una docena de casos reportados en la literatura inglesa en los últimos 10 años .
2. Reporte de caso
una mujer, de 28 años, gravida 4, para 0, se presentó a las 5 semanas de gestación con dolor abdominal inferior y sangrado vaginal leve. Tuvo 2 interrupciones del embarazo y su último embarazo había sido ectópico, manejado laparoscópicamente por salpingectomía izquierda usando endoloops., La ecografía Transvaginal mostró un útero vacío, sin evidencia de embarazo ectópico y una cantidad moderada de líquido peritoneal. – la hCG fue de 500 UI/L. después de 48 horas, -la hCG había aumentado a 695 UI/L. 3 días más tarde,- el nivel de hCG fue de 1.300 UI / L, lo que motivó la remisión al hospital para una investigación adicional. La ecografía mostró un embarazo ectópico anexial izquierdo midiendo mm con un saco vitelino, pero no evidencia de un corazón fetal. Como la mujer estaba clínicamente estable, se administró metotrexato por vía intramuscular a 50 mg/, con niveles de seguimiento de-hCG.,
cuatro días después de la administración de metotrexato, – hCG había aumentado a 2.200 UI/ L y se administró otra dosis de 50 mg/. Cuatro días después de la segunda dosis de metotrexato y 15 días después de la presentación inicial, acudió a urgencias con dolor abdominal bajo severo, sangrado vaginal y abdomen agudo. El nivel de hCG en ese momento era de 1.300 UI/L. La laparoscopia mostró un hemoperitoneo significativo y un embarazo ectópico en el segmento proximal de la trompa de Falopio izquierda, a la que le faltaba su porción media. El tubo derecho y los ovarios eran normales., Ambos restos del tubo izquierdo fueron removidos laparoscópicamente y se estableció hemostasia. Se recuperó bien y los niveles de hCG estaban por debajo del nivel de detección 3 semanas después. La histología confirmó los hallazgos clínicos.
3. Discusión
los embarazos ectópicos ocurrieron en el 1,1% de los embarazos y causaron 10 muertes maternas entre 2003 y 2005 en el Reino Unido, sin evidencia de que estas hayan perdido importancia como causa de muerte materna directa en los últimos 20 años .
en este caso, transcurrieron 15 días entre la presentación inicial y el tratamiento definitivo de urgencia., En su primera remisión al hospital, la paciente cumplió todos los criterios comúnmente considerados condicionales para el tratamiento con metotrexato y se le hizo un seguimiento adecuado. Sin embargo, la evolución posterior con un abdomen agudo y la necesidad de intervención de emergencia es una reminiscencia de los tiempos antes de la llegada de la ecografía vaginal y la cuantificación de hCG. Es especulativo si se habría sometido a una intervención planificada anteriormente para extirpar los segmentos ectópicos y los segmentos tubáricos restantes, si se hubiera sospechado que el ectópico se encontraba en un segmento tubárico restante., También es especulativo si el tratamiento con metotrexato se habría utilizado inicialmente, si hubiera habido conciencia de que el ectópico se encontraba en un remanente tubárico. De hecho, la mayoría de los ginecólogos percibirían esto como una indicación firme para eliminar los restos tubáricos ahora o más tarde. Es cierto, sin embargo, que la presencia de un remanente tubárico no se sospechó debido a su historia de salpingectomía izquierda previa.
hay una gran variación en los tratamientos quirúrgicos de embarazos tubáricos ., Aunque hay acuerdo general en que, cuando sea posible, se prefiere el abordaje laparoscópico a la laparotomía, hay menos acuerdo sobre los procedimientos específicos. La principal área de debate todavía se centra en los méritos relativos de la salpingectomía versus salpingostomía, en términos de fertilidad posterior y recurrencias ectópicas. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo multicéntrico aleatorizado controlado para abordar estos problemas .
existe una extensa literatura sobre el uso de endoloops en Cirugía Laparoscópica, la mayor parte relacionada con procedimientos gastrointestinales., En Ginecología, los endoloops se hicieron populares principalmente para la ligadura de trompas laparoscópica, imitando el enfoque clásico de Pomeroy de cirugía abierta, como una alternativa a los anillos y clips de Falopio . Con respecto a los embarazos ectópicos, que en su mayoría se localizan en la trompa de Falopio y pueden no permitir un retraso sustancial entre el diagnóstico y el tratamiento, el principal atractivo de la técnica endoloop es que puede ser utilizada por personas con habilidades laparoscópicas básicas en lugar de avanzadas ., Recientemente se ha notificado en Malasia un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó el método endoloop con la electrocauterización convencional en 102 pacientes . Hubo beneficios para el enfoque endoloop en términos de un tiempo de operación más corto y menos dolor postoperatorio, pero otros resultados fueron básicamente similares. Sin embargo, el artículo no proporciona información sobre la integridad de la resección tubárica ni sobre los resultados a largo plazo.,
solo tenemos conocimiento de un informe sobre el resultado a largo plazo del enfoque endoloop para el tratamiento del embarazo ectópico y esto se relaciona específicamente con los embarazos ectópicos cornuales (es decir, intersticiales). De 18 mujeres tratadas con endoloop atadas alrededor del área cornual, 14 tenían un deseo de un embarazo adicional y 12 de ellas lograron un embarazo. Nueve resultaron en un parto a término, dos terminaron en aborto espontáneo y uno fue ectópico nuevamente, pero esto ocurrió en el tubo contralateral ., Nuestra búsqueda reveló además solo un caso, como el nuestro, en el que estaba claro que el embarazo tubárico ipsilateral ocurrió después del tratamiento con endoloop . No sabemos cuántos han ocurrido, que no fueron reportados. Tampoco se sabe cuántos procedimientos de endoloop se realizan. Por lo tanto, no se puede estimar la frecuencia de esta complicación.
La salpingectomía, si bien no elimina necesariamente todos los ectópicos ipsilaterales, ciertamente previene una recurrencia tubárica en ese lado., Sin embargo, nuestro caso ilustra que es falaz asumir que la salpingectomía total es siempre tan total como la palabra implica. De hecho, es inherentemente difícil lograr una salpingectomía total cuando se usa nada más que endoloops. Tales casos y otros que dejan un remanente tubárico bien pueden necesitar ser considerados como similares a salpingostomía en términos del riesgo de recurrencia. Si bien se pueden hacer pocas generalizaciones a partir de un informe de caso, es importante que los médicos sean conscientes de este problema inherente, especialmente porque no es la única consecuencia., Las hidrosalpinges pueden desarrollarse en tocones tubáricos, lo que resulta en una disminución de la fertilidad y una necesidad ocasional de intervención quirúrgica adicional.
en conclusión, no es prudente descartar embarazos de trompas ipsilaterales demasiado rápido. Las variaciones quirúrgicas en lo que supuestamente es salpingectomía son lo suficientemente grandes y sus consecuencias lo suficientemente importantes como para que los médicos permanezcan vigilantes.
