caso: mujer nulípara con un cuello uterino corto
su técnico de ultrasonido llama para informar que su paciente nulípara de 32 años, que actualmente está a las 20 semanas de gestación, se encontró incidentalmente que tenía un cuello uterino corto (18 mm) en el momento de su encuesta de anatomía fetal de rutina.
¿Cómo se procede? ¿Y cómo aconsejan al paciente? ¿Qué intervenciones podrían reducir el riesgo de parto prematuro (PTB)?, ¿Cambiarían sus recomendaciones si tuviera antecedentes de TTP o estuviera embarazada de gemelos?
el parto prematuro, definido como el parto antes de las 37 semanas de gestación, es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en los Estados Unidos. La tasa de PTB alcanzó un máximo del 12,8% en 2006 y ha disminuido lentamente desde entonces, pero sigue siendo inaceptablemente alta (11,5%).1 La mayoría de los TBP son espontáneos, derivados del inicio del trabajo de parto o de la ruptura prematura de membranas pretérmino. Lamentablemente, los tocolíticos siguen siendo en gran medida ineficaces una vez que ha comenzado el proceso de parto prematuro.,
idealmente, se podría identificar a las mujeres con mayor riesgo de TBP para que se pudieran iniciar exámenes de detección e intervenciones adicionales. Hay pocas pruebas pronósticas disponibles para predecir qué mujeres darán a luz prematuramente. En general, el mayor factor de riesgo para TBP espontáneo es un antecedente de TBP espontáneo.2,3 sin embargo, las mujeres con tales antecedentes representan solo el 10% de todos los nacimientos antes de las 34 semanas de gestación.
el aspecto y la longitud del cuello uterino durante el segundo trimestre parecen ser un mejor predictor de PTB espontáneo que la historia sola (figura 1).,4,5 por ejemplo, en un estudio de mujeres embarazadas no seleccionadas a las 22 a 24 semanas de gestación, solo el 1,7% tenía una longitud cervical inferior a 15 mm, pero representaron el 58% de los nacimientos antes de las 32 semanas.6 cuanto más corto es el cuello uterino, mayor es el riesgo de TBP espontánea.7 la presencia de un cuello uterino corto es aún más ominosa en una mujer con un historial de PTB espontáneo.,8
el manejo óptimo del embarazo después de la detección de un cuello uterino corto sigue siendo algo confuso y varía, según el resto del cuadro clínico y la historia obstétrica de la paciente.
en este artículo, abordo 8 preguntas críticas sobre el diagnóstico y el manejo del cuello uterino corto en el segundo trimestre y ofrezco respuestas basadas en la evidencia para la práctica clínica.
1. ¿Cómo se define un cuello uterino corto?
Una longitud cervical por debajo del 10º percentil para la edad gestacional se considera «corto.,»A las 18 a 24 semanas de gestación, el centílo 10 corresponde a una longitud cervical inferior a 25 mm. 9
el cuello uterino sufre un acortamiento fisiológico que comienza a las 28 a 30 semanas de gestación. A las 32 semanas, el centílo 50 para la longitud cervical es de 25 mm. por lo tanto, las mediciones de longitud cervical que parecen moderadamente cortas entre 28 y 32 semanas y más son de utilidad clínica limitada, y el médico debe incorporar la edad gestacional en la evaluación del riesgo de prematuridad.7
2. ¿Quién debe hacerse la prueba?,la cuestión de si se debe realizar una evaluación universal de la longitud cervical es controvertida. Varios análisis de decisión en los últimos años sugieren que la ecografía universal para un cuello uterino corto es rentable.10,11 en general, sin embargo, la eficacia de los exámenes universales de detección de longitud cervical sigue siendo clínicamente poco estudiada, y es difícil extraer conclusiones de los análisis de decisión., Además, existe una considerable preocupación sobre los recursos y la viabilidad de implementar la evaluación universal de la longitud cervical vaginal, así como un desacuerdo significativo sobre la precisión de la evaluación transabdominal de la longitud cervical en la detección de un cuello uterino corto.
la ecografía Transabdominal puede sobrestimar la longitud cervical en hasta 10 a 15 mm. un estudio reciente demostró que, utilizando un corte transabdominal de 30 mm, la sensibilidad de detectar una longitud cervical transvaginal de menos de 20 mm fue del 90%; si el corte se incrementó a 35 mm, la sensibilidad aumentó al 100%.,12
una guía de práctica colaborativa sobre ultrasonido obstétrico del Colegio Americano de Radiología, el Instituto Americano de ultrasonido en Medicina, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de radiólogos en ultrasonido recomienda que el cuello uterino materno se examine «según sea clínicamente apropiado cuando sea técnicamente factible» durante un examen estándar de ultrasonido del segundo o tercer trimestre (figura 2).,13 la guía también establece que la ecografía transvaginal o transperineal puede considerarse si el cuello uterino aparece acortado o no se puede visualizar adecuadamente durante la ecografía transabdominal. Sin embargo, no se sugieren protocolos específicos.
dada la incertidumbre, Se recomienda que cada consultorio o unidad de ultrasonido adopte un protocolo estándar para la evaluación de la longitud cervical durante el embarazo., Este protocolo puede implicar una evaluación abdominal o vaginal de rutina del cuello uterino, o una combinación de evaluación abdominal y vaginal. Los factores de riesgo clínicos se pueden utilizar para ayudar a estratificar a las mujeres de bajo riesgo cuando la evaluación de la longitud cervical abdominal es el enfoque inicial de la evaluación.
en mi consulta, todas las mujeres se someten a una evaluación de longitud cervical en el momento de la encuesta de anatomía de rutina (18-22 semanas)., Aquellos que tienen un riesgo bajo de TBP se examinan inicialmente con una ecografía transabdominal y se realiza un examen transvaginal si el cuello uterino no se puede ver o parece tener menos de 30 mm de longitud.
