resumen
La neumatosis intestinalis (IP) es una afección en la que se localizan múltiples quistes llenos de gas en la pared intestinal; puede representar un amplio espectro de enfermedades y una variedad de diagnósticos subyacentes. El presente informe describe el caso de un varón de 86 años con IP primaria sintomática de intestino delgado tratado con abordaje quirúrgico después de episodios periódicos de ruptura de quistes e inflamación superpuesta revelada sobre la base de una sospecha clínica gracias a la tomografía computarizada abdominal., Además, después de un año de seguimiento, no ha habido recurrencia de los síntomas digestivos.
1. Introducción
Pneumatosis intestinalis (IP) es un hallazgo caracterizado por la presencia de gas dentro de la pared intestinal . Dos teorías principales han sido propuestas en la literatura médica. Una teoría mecánica plantea la hipótesis de que el gas se diseca en la pared intestinal desde el lumen intestinal o los pulmones a través del mediastino debido a algún mecanismo que causa un aumento de la presión (es decir, obstrucción intestinal o enfisema)., Una teoría bacteriana propone que los bacilos formadores de gas ingresan a la submucosa a través de las rentas de la mucosa o el aumento de la permeabilidad de la mucosa y producen gas dentro de la pared intestinal .
El IP se ha clasificado como primario (idiopático) y secundario. El IP primario (15%) generalmente no es sintomático y el diagnóstico suele ser ocasional. Esta forma generalmente se encuentra en el colon. Los varones se ven más afectados y el grupo de edad más afectado se encuentra entre la cuarta y la sexta década de vida .,
IP secundaria (85%) se ha asociado con numerosos trastornos coexistentes del tracto gastrointestinal o del sistema respiratorio, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obstrucción intestinal, enfermedad intestinal isquémica, enterocolitis necrotizante en bebés prematuros, inmunodeficiencia como el SIDA, infección bacteriana y/o viral, y terapia farmacológica . Morfológicamente, la PI puede ocurrir en dos tipos diferentes: en forma de burbuja (quistes en la pared intestinal), típico del tipo primario, y en forma de banda (líneas continuas), correlacionadas con la PI secundaria .,
presentamos un caso raro de burbuja idiopática como (cystoides) PI del intestino delgado.
2. Relato de caso
varón de 86 años ingresado en urgencias presentando dolor abdominal, episodio subobstructivo y estreñimiento alternado con diarrea. Su historial médico anterior reveló una colecistectomía.
el examen Abdominal al ingreso reveló distensión difusa y sensibilidad leve al rebote. Los estudios de laboratorio revelaron un recuento sanguíneo sérico, electrolitos y bioquímica hepática sin complicaciones.,
la tomografía computarizada (TC) Abdominal sin contraste intravenoso mostró algunos quistes llenos de gas dentro de la pared del intestino delgado, no asociados con aire intraperitoneal libre. Con base en el hallazgo de aire dentro de la pared intestinal, el paciente fue diagnosticado con IP del intestino delgado. The patient was not treated and he was discharged at his own request.
un mes después, presentando un nuevo episodio de dolor abdominal generalizado, el paciente se sometió a una ecografía abdominal (US) y una película abdominal simple., Este último mostró una gran cantidad de gas intramural dentro de algunas asas del intestino delgado (Figura 1); US fue inútil debido a los timpanitos intestinales. Se realizó una TC Abdominal con contraste intravenoso para evaluar la neumatosis e investigar posibles complicaciones. Las exploraciones confirmaron la presencia de pequeños quistes llenos de gas que surgen de la pared del yeyuno y el ieon (Figura 2).
la aparición de síntomas subobstructivos durante el primer mes siguiente llevó al paciente a repetir la exploración por TC abdominal con contraste intravenoso. Demostró la presencia de IP del intestino delgado con aire libre intraperitoneal cerca del hígado y en la grasa mesentérica debido a la ruptura de quistes gaseosos intramurales en la cavidad peritoneal (Figura 3)., Se realizó una laparotomía que reveló algunos asas adherentes al peritoneo parietal debido a la ruptura anterior de quistes con inflamación superpuesta.
se resecó el segmento afectado más prominente de alrededor de 50 cm de longitud (Figura 4) y se realizó lisis de adherencias seguida de resección de yeyuno con anastomosis de lado a lado.,
el estudio Histológico reveló quistes ubicados dentro de la subserosa, con células gigantes alrededor de la pared quística.
después de un año de seguimiento, el paciente seguía asintomático.
3. Discusión
El PI se caracteriza radiológicamente por colecciones quísticas o lineales de gas en la subserosa o submucosa del tracto gastrointestinal ., Es una entidad poco común que recientemente obtuvo una mayor atención debido a la mejora de la identificación radiográfica.
La primera descripción de pneumatosis cystoides intestinalis fue realizada por Du Vernoin como una observación postmortem .
en la mayoría de los casos, el IP es un hallazgo incidental, mientras que en otros es secundario a una amplia variedad de enfermedades gastrointestinales y no gastrointestinales .,
clínicamente, la IP varía desde una enfermedad benigna, que no requiere tratamiento, hasta afecciones más graves que requieren oxígeno, hidratación intravenosa y antibióticos, hasta una entidad potencialmente mortal que requiere cirugía inmediata.
en los casos de IP debido a causas benignas, especialmente IP asociado con enfermedad pulmonar, los pacientes suelen ser asintomáticos y a menudo solo requieren terapia conservadora. Algunos pacientes pueden tener molestias abdominales leves, que generalmente están relacionadas con la condición médica subyacente asociada., El examen físico rara vez es anormal a menos que haya signos peritoneales de perforación intestinal en casos de IP debido a causas potencialmente mortales .
en nuestro caso, la persistencia de síntomas, debido a adherencias inflamatorias posteriores a episodios de ruptura asintomática de los quistes, ha hecho necesaria la lisis de adherencias. Dado que las burbujas se limitaron solo al intestino delgado, fue posible realizar una resección preventiva parcial yeyunal e ileal con el fin de prevenir nuevos episodios agudos.,
la endoscopia, el enema de bario, LA EE.UU., la película abdominal simple y la TC abdominal pueden ser de apoyo en el diagnóstico de IP.
en nuestro caso no se realizó endoscopia debido a la localización de quistes en el intestino delgado, como para el enema de bario. Sin embargo, con respecto a estos últimos, algunos autores han advertido que los IP podrían confundirse con la poliposis intestinal en enema de bario, ya que tienen un aspecto muy similar .
US también se puede utilizar para detectar PI ., Esta técnica se aplica más comúnmente al paciente pediátrico en el que se prefiere evitar la radiación ionizante, pero en la mayoría de los casos se ve obstaculizada por la presencia de timpanitos, como en nuestro caso. PI visto en nosotros ha sido descrito como áreas ecogénicas lineales o focales dentro de la pared intestinal. También puede aparecer como un anillo ecogénico continuo en la pared intestinal .,
la película abdominal simple puede ser útil en la identificación de IP, pero es más recomendada para el estudio de complicaciones, como el neumoperitoneo que es detectable en la radiografía de tórax erecto por la presencia de aire subdiafragmático o por la evidencia de bolsas de aire en la película abdominal simple en decúbito supino .
la TC tiene mayor sensibilidad en el diagnóstico de PI que la película abdominal simple o la US, ya que puede distinguir PI del aire intraluminal o la grasa submucosa .,
la capacidad de estudiar la pared intestinal en los planos coronal, sagital y axial puede permitir un diagnóstico más seguro de IP y gas venoso portal. Debido a que la TC es más sensible que la película abdominal simple en la detección de IP, se puede usar para aclarar hallazgos radiográficos ambiguos y también para buscar causas potenciales. Tanto en la película abdominal lisa como en la TC, el PI suele aparecer como un patrón de gas lineal o burbujeante de baja densidad en la pared intestinal. Puede ser una combinación de gas intestinal Lineal y burbujeante. También puede haber acumulaciones circulares de gas en la pared intestinal., La TC también ha demostrado ser más sensible que la película abdominal simple en la detección de algunas complicaciones como el gas portal y portomesentérico o la presencia de neumoperitoneo detectado incluso con 1-2 mL de aire intraperitoneal libre .
en nuestro caso, la TC permitió identificar complicaciones consistentes en aire libre intraperitoneal cerca del hígado y en la grasa mesentérica, sin signos de aire portomesentérico., En las tomografías computarizadas se reconoció un patrón típico de cistoides primarios caracterizado por la distribución segmentaria de los grupos radiolúcidos a lo largo de la pared intestinal y quistes con un diámetro variable entre 5 y 30 mm y márgenes claramente identificables pero con una localización infrecuente del intestino delgado.
la TC es la herramienta más adecuada para localizar el IP y hacer un diagnóstico diferencial entre el IP primario y el secundario basándose en la forma de las lesiones.,
las formas secundarias suelen tener una característica diferente a la idiopática, mostrando una radiolucencia lineal dentro de la pared del tracto gastrointestinal, paralela al gas intraluminal. A veces el aspecto puede ser burbuja fina o niebla .
actualmente, no hay consenso sobre el manejo adecuado de IP. Dado que PI puede representar una amplia gama de patología, no es en sí mismo diagnóstico de cualquier condición determinada., La variedad de presentaciones de IP destaca el hecho de que los clínicos deben interpretar los hallazgos radiográficos de acuerdo con el escenario clínico actual para garantizar un diagnóstico correcto y guiarlo hacia un manejo adecuado. Alrededor del 50% de los pacientes con IP pueden ser tratados con éxito de forma no operativa .
el IP idiopático no requiere intervención quirúrgica en sí mismo ya que algunas lesiones desaparecen espontáneamente en meses o años , a menos que se produzca la ruptura de burbujas seguida de episodios inflamatorios periódicos y adherencias con subobstrucción como en nuestro caso.,
la identificación de los casos en los que la laparotomía puede ser evitada, o diferida, es importante para prevenir la cirugía innecesaria con su morbilidad asociada y los costos financieros.
en conclusión, los autores enfatizan el papel del CT en la localización de las lesiones y la identificación del patrón de IP; la integración meticulosa de la apariencia en la TC abdominal, los datos de laboratorio y las presentaciones clínicas permiten a los clínicos sospechar la aparición de complicaciones y distinguir los IP benignos de los potencialmente mortales y decidir si es o no necesaria la intervención quirúrgica urgente.,
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
